Wniosek – zgłoszenie dziecka do Przedszkola Miejskiego nr ……..

w Stargardzie w miesiącu ………….  2020

                                         

 

Wnioskuję o przyjęcie do przedszkola dziecka ………………………………………….,

    / nazwisko i imię dziecka/

 

z  Przedszkola Miejskiego nr ………………………….. w Stargardzie

 

 od dnia ……………………      do dnia ……………………

 

 

Oświadcza się, że rodzice dziecka świadczą pracę we wnioskowanym terminie:

 

- matka …………………………………………………………………………………………

     / nazwa i adres zakładu pracy/

             …………………………………………………………………………………………

 

            ………………………………………………………………………………………….,

 

- ojciec ………………………………………………………………………………………….

     / nazwa i adres zakładu pracy/

         ………………………………………………………………………………………….....

 

         …………………………………………………………………………………………...

 

Godzina przyprowadzania dziecka do przedszkola …………. …………..

Godzina odbioru dziecka z przedszkola ………………………………….

 

Telefony do Rodziców …………………………………………………………………….

 

                                                                                                     ………………………………..

                                                                                                                / podpis rodziców/opiekunów/

 

 

Oświadczenie wnioskodawcy

 

Oświadczam, że jestem świadomy tego, iż przebywanie mojego dziecka w grupie z innymi dziećmi i osobami dorosłymi niesie za sobą ryzyko zakażenia koronawirusem lub zachorowania na COVID – 19.

 

………………………………..

                                                                                                            / podpis rodziców/opiekunów/

 

Jestem świadomy, że określone przewlekłe choroby zwiększają ryzyko zachorowania dziecka.

 

 

                                                                                                  ………………………………..                                                                                             

                                                                                                              / podpis rodziców/opiekunów/

 

Oświadczam, iż dziecko i rodzina dziecka nie jest objęta kwarantanną, nie przebywa pod nadzorem epidemiologicznym i nie ma  kontaktu z osobami chorymi, objętymi kwarantanną

i nadzorem epidemiologicznym.

 

 ………………………………..                                                                                             

                                                                                                       / podpis rodziców/opiekunów/

 

Oświadczam, że przyprowadzam do przedszkola dziecko zdrowe, bez żadnych objawów chorobowych.

 

………………………………..                                                                                             

                                                                                                      / podpis rodziców/opiekunów/

 

Zobowiązuję się przyprowadzać dziecko do przedszkola bez zabawek i innych przedmiotów.

 

………………………………..                                                                                             

                                                                                                     / podpis rodziców/opiekunów/

 

Zobowiązuję się przyprowadzać i odbierać dziecko w zadeklarowanych godzinach w celu zapewnienia bezpiecznego przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola.

 

 

………………………………..                                                                                             

                                                                                                       / podpis rodziców/opiekunów/

 

Wyrażam zgodę na mierzenie dziecku temperatury przy wejściu do przedszkola i w razie potrzeby w trakcie pobytu dziecka w przedszkolu.

 

………………………………..                                                                                             

                                                                                                    / podpis rodziców/opiekunów/

 

Zobowiązuję się zaopatrzyć dziecko powyżej 4 roku życia w indywidualną osłonę nosa i ust podczas drogi do przedszkola i z przedszkola.

 

………………………………..                                                                                             

                                                                                                     / podpis rodziców/opiekunów/

 

Zobowiązuję się do zapoznania się z obowiązującymi w przedszkolu procedurami

i bezwzględnego ich przestrzegania

 

 

………………………………..                                                                                             

                                                                                                     / podpis rodziców/opiekunów/